山西省呂梁市與我市南部縣同屬呂梁山集中連片特困地區，健康扶貧任務重，在醫保政策助力脫貧攻堅方面做了很多有益探索；太原市、呂梁市醫保制度整合較早，在醫�；�金支付方式改革方面比較成功。兩個市的經驗對于我市做好對應工作有很多值得學習借鑒之處。

一、醫保政策助力脫貧攻堅

（一）太原市、呂梁市醫保扶貧做法

太原市與呂梁市均實行全省統一的醫保政策，對建檔立卡貧困人口實行整體傾斜。一是建檔立卡貧困人口個人繳費部分政府全額資助。二是實行住院醫保目錄內費用“136”兜底保障，即在縣域內、市域內、省域內醫療機構住院，個人年度自付封頂額分別為1000元、3000元、6000元，醫保目錄內個人自付封頂額以上費用全部由醫保基金報銷。三是建立住院醫保目錄外費用報銷政策，即貧困人口按照每人每年100元籌資（籌資由省、縣財政各50%承擔），醫保目錄外費用按照85%比例報銷。建檔立卡貧困人口住院綜合報銷比例最低為90%，達到了較高保障水平。

（二）我市醫保扶貧工作情況

截止2020年4月，我市共有建檔立卡貧困人口41.33萬。我市的主要醫保扶貧政策為：一是個人參保繳費部分實行財政補貼。對特困人員個人繳費給予全額補貼，對農村建檔立卡貧困人口（省上不允許全額補貼）、最低生活保障對象等貧困人口個人繳費給予定額補貼。二是實行“一減免”、“三提升”貧困人口醫保待遇政策。“一減免”即貧困人口門診統籌中減免一般診療費，由城鄉居民醫療保險全額報銷，取消個人負擔部分；“三提升”即門診報銷比例提升，農村貧困人口門診統籌報銷比例提高10%、住院報銷比例提高10%、門診慢特病報銷封頂線在現有基礎上提高20%。三是實行大病保險傾斜政策。貧困人口大病保險起付線降低50%至5000元，大病保險分段報銷比例分別提高5%，同時貧困人口大病保險報銷不設封頂線。大病保險報銷后報銷比例未達到85%的由醫療救助資金予以救助。

（三）對于醫保政策助力脫貧攻堅的建議

我市與太原市、呂梁市在醫保扶貧工作方面各具亮點，在落實現有醫保扶貧政策的基礎上，還需進一步完善各項機制，助力脫貧攻堅。

一是建立貧困人口參保動態監測機制。重點關注外出務工經商貧困人口參保，建立參保繳費綠色通道，確保貧困人口參保全覆蓋。

二是建立貧困人口慢病篩查機制，打通大病轉慢病醫療通道。夯實貧困人口慢病篩查職責，確定定點篩查醫院，建立篩查、鑒定、診療制度，打通貧困人口大病住院診療后轉入普通慢病系統流程快速轉換機制。對住院確診的慢病貧困人員出院時及時辦理慢病醫保待遇。

三是在全市所有定點醫療機構實現醫�！耙徽臼健眻箐N結算，覆蓋全市各鄉鎮（街道）、村（社區），方便貧困人口看病就醫。

四是按照國家和陜西省的要求，合理提高居民醫保財政補助和個人繳費標準，穩步提升籌資水平，推動實現穩定可持續籌資，保障貧困人口的醫保待遇水平。

五是建立部門間信息實時共享機制。醫保部門不僅承擔著基本醫療保險、大病保險和醫療救助的政策落實，還肩負著脫貧攻堅重要任務。醫保工作涉及普通民眾、建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、因病致貧人口、重度殘疾人等各類人群，分屬民政、扶貧、殘聯、稅務等不同的部門認定管理且動態調整，應盡快建立部門間信息實時共享機制，方便該類人員及時享受相應醫保待遇。

二、醫�；�金支付方式改革

（一）太原市、呂梁市醫�；�金支付改革工作具體做法

太原市、呂梁市2016年啟動城鄉居民醫保制度整合工作，2017年正式實施，運行已近4年。在采取多元化醫保支付結算制度下，系統順暢，結算及時，運行相對平穩。整合前，太原市城鄉居民醫保基金結余20億元，呂梁市結余14億元，截止目前均未出現虧空。

一是實行縣域醫療集團“總額預算、打包付費”結算。太原市、呂梁市縣級以下公立醫療機構均已組建醫療集團，醫保以醫療集團內各醫療機構近三年住院、門診醫療費用實際支付平均總量為參考依據，綜合考慮各相關因素測算預算總額，各縣區經辦機構與醫療集團雙方認同后，簽訂并履行總額預算打包付費協議，醫療集團預算結余部分按一定比例留用，超支部分協議約定在一定限額內由醫療機構和醫保基金分擔，超過一定比例后全部由醫療集團分擔。

二是實行三級醫院據實結算。呂梁市市管醫療機構為兩所三級醫院，未組建醫療集團，沒有實行總額預算辦法，實行按項目付費的結算辦法據實支付。

三是實行社會辦定點醫療機構靈活結算。對簽訂協議的社會辦定點醫療機構，采取按病種付費、按床日付費、按項目付費相結合的醫保支付方式。

四是實行個人賬戶門診補充。呂梁市未建立城鄉居民門診統籌制度，現實行個人賬戶每人每年50元。為解決村衛生室醫保門診報銷問題，開發了“村醫通”手機APP微信服務終端，對于暫時不具備部署社�？ㄗx卡器條件的村級衛生室，村醫可通過使用“村醫通”向群眾提供城鄉居民醫保門診購藥報銷結算服務，有效解決了城鄉居民不出村就近在村衛生室門診購藥報銷的問題。

（二）榆林市醫保基金支付改革工作進展情況

我市原新農合基金、城鎮居民醫保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的管理原則，實行以定點醫院為單位總額預算，按病種、按人頭、按床日、按項目等多元復合醫保支付方式，向各級協議醫療機構下達總額預算指標，促進合理診療、合理控費，但效果不理想，四項醫�；�金三項出現虧空。

截止目前，城鎮職工醫保基金賬戶累計結余49.25億元，其中個人賬戶20.23億元。

2011年至2019年，城鎮居民醫�；�金累計籌資16.14億元，實際支出16.13億元，計入應付未付費用后，累計虧空8656萬元；新農合基金累計籌資131.32億元，實際支出133.19億元，虧空2.17億元；醫療救助基金2019年當期虧空2246.08萬元，三項基金共計虧空3.26億元。

綜合分析，導致我市三項基金虧空有以下原因：

一是隨著經濟社會的快速發展，參保群眾就醫理念和健康觀念的改變，醫療需求日益增長，醫學新材料、新技術、新設備臨床的不斷使用，國家談判特殊藥品納入醫保支付范圍和醫療待遇保障范圍的進一步擴大，導致醫�；�金支出逐年增長。

二是2011年新農合市級統籌時，由于我市政府每年每人資助參合費50元，高于全省標準每人50元，在制定新農合待遇標準時，提高了報銷水平。2015年政策取消了50元/人的資助，每年籌資減少了1.5億元左右，2015-2019年累計少補7.5億元，但參合群眾的報銷待遇沒有降低，導致新農合基金一直超負荷運行。

三是近三年新農合少籌資近2億元，因陜西籌資政策制定并實施在前，國家籌資政策發布在后，三年我市人均少籌60元，三年新農合少籌資1.8億元左右。

四是我市近年來醫療機構數量及床位增加迅速，為了生存過度醫療現象突出，醫療費用大幅增長，導致醫保資金開支逐年加大。

五是醫療費用增長過快，報銷政策偏高，導致基金壓力大，城鎮居民醫保費用增幅：2016年19%，2017年18%，2018年27%；新農合費用增幅：2016年15.5%，2017年8.5%，2018年19.7%。統籌基金收入小于支出增長的速度，導致基金入不敷出。

六是一些醫療機構對于應自行承擔的超支醫療費用長期掛賬，不做銷賬。個別縣市區實行住院總額預付制，超定額部分未及時進行決算，一直掛賬，掛欠賬資金金額大，如綏德縣掛賬金額8500多萬元。

七是2018年前基金超支的縣區不同程度存在寅吃卯糧的情況，所有欠賬推到2019年底結算，超支情況才得以顯現。

八是近幾年醫保扶貧影響巨大，榆林市比其他地市的醫保扶貧政策更優惠，一度時期達到醫療總費用90%-98%的醫保報銷水平，報銷政策的優惠大大刺激了群眾的就醫需求，也是基金支出加大的原因之一。

（三）對于深化醫保支付方式改革的建議

結合我市實際，在彌補基金虧空基礎上，借鑒太原市、呂梁市醫保支付方式改革經驗，持續深化醫保支付方式改革。

一是落實財政補缺政策。2019年底前醫�；�金缺口由市財政劃撥資金予以解決。陜西省人民政府第29次專題會議紀要《關于加快整合全省城鄉居民基本醫療保險制度有關問題的會議紀要》指出“各統籌地區要確保整合后的基金賬務清晰、收支平衡，于2019年年底前統一歸集到市級管理�；�金出現透支的，由原統籌地區政府研究制訂化解方案，填平補齊”。陜西省醫保局和陜西省財政廳《轉發國家醫保局、財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（陜醫保函〔2019〕138號）文件強調“整合前城鎮居民醫保基金和新農合基金若有缺口，應按照國家社會保險基金財務制度規定解決”。財政部、人力資源社會保障部、國家衛生計生委聯合印發的《社會保險基金財務制度》（財社〔2017〕144號）第三十八條規定：“基金當年入不敷出時，按以下順序保障基金支付：①動用歷年滾存結余中的存款。②建立基金調劑金的地區由上級調劑安排，提取風險基金的新型農村合作醫療統籌地區按程序申請動用風險基金，提取儲備金的工傷保險統籌地區按程序申請動用儲備金。③轉讓或提前變現基金投資產品。④同級財政部門給予補貼”相關文件精神。

解決當前醫保基金超支的其他建議：鑒于原新農合和城鎮居民醫保于2019年12月31日停止運行，建議進行基金決算，化解超支。按照《榆林市新型農村合作醫療市級統籌實施方案》（榆政發〔2011〕30號）“實行基金超支分擔制�？h級財政負擔70%，市級財政負擔30%”。由財政增加預算逐年補齊個人應征收醫保基金。

二是推進醫保支付方式改革創新。借鑒太原市、呂梁市做法，縣級以下公立醫療機構組成醫療集團或組建緊密型醫共體，以醫療集團或醫共體內各醫療機構近三年住院、門診醫療費用實際支付平均總量為參考，綜合考慮各相關因素測算區域醫療機構基金預算總額，各縣區經辦機構與醫療集團或醫共體簽訂區域總額預算打包付費協議。基金結余和超支均按一定比例獎補和分擔。社會辦定點醫療機構采取按病種付費、按服務人頭定額、按床日付費、按項目付費相結合的多元化醫保支付方式。結合各縣區、各醫療機構實際，實施“一縣一策”、“一院一策”的科學、合理、靈活的醫保支付方式。

三是加快推進實施DRG點數分值付費的醫保支付方式。對市管醫療機構擬采取按DRG（疾病診斷相關分組）結合點數法分值付費方式，提升醫保精細化管理水平，提高醫�；�金使用效率，控制費用的不合理增長。財政、衛健部門在各自職責范圍內予以支持和配合。

四是推進醫共體、醫療集團、�？坡撁私ㄔO。建議衛健部門在縣級以下推動緊密型醫共體建設，市級推進醫療機構�？坡撁撕歪t療集團建設，提高區域醫療水平，醫保部門應給予大力支持。

五是合理分配總額預付額度。根據對醫院醫療技術水平、解決疑難重癥能力、醫療科研創新、百姓就醫體驗等各項指標的評估與審定，逐年調整醫院的總額預付金額并及時撥付醫保資金，緩解醫院資金周轉壓力，確保醫院正常運行。

六是加強醫保基金使用監管，推進信息化建設。持續開展打擊欺詐騙保專項治理交叉檢查，鞏固高壓態勢。建設“智能控費系統”和“藥店視頻監控系統”，強化醫保大數據運用，從根源上維護醫�；�金安全。

七是完善分級診療制度。加強和推進市直公立醫院參與醫療聯合體、�？坡撁私ㄔO，實現醫療聯合體市域內全覆蓋。建立分級診療醫保報銷配套制度，拉大轉診與非轉診、市內與市外患者的報銷比例差距，力爭將病人留在市內。推動優質醫療資源下沉，提高基層醫務人員素質，提升基層醫療衛生服務的能力，提高醫保待遇水平，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫格局。

八是整合職工醫保和城鄉居民醫保，建立城鄉一體化醫療保障制度。統一職工和居民醫保基金管理，可有效解決當前城鄉居民醫保基金超支問題，平衡職工醫保和居民醫保醫療保障待遇選擇，提高當前城鄉居民醫保待遇（目前實際報銷比例為53%左右，整合后預計達到65%-70%，政策范圍內報銷比例均在80%以上）；同時合理解決了職工醫�；�金結余量過大的問題（截至2019年底職工醫保累計結余49.25億，其中個人賬戶20.23億元，統籌基金29億元）。

（市政協教科委、市政協社法民宗委）